Formulir Permohonan Bantuan

Silahkan lengkapi data di bawah ini dengan benar untuk mengajukan permohonan Bantuan Hukum.
Pastikan anda telah membaca mengenai Tata Cara Permohonan Bantuan 👉 DISINI

Provinsi *

Kabupaten *

Kecamatan *

Desa *

Nama Pemohon *

Nomor Telepon (aktif) contoh: 0852........ *

Tempat Lahir *

Tanggal Lahir *

Jenis Kelamin *

Laki-Laki

Perempuan

Agama *

Pekerjaan *

Kewarganegaraan *

Alamat Lengkap *

Bukti Pembayaran * (format png, jpg, jpeg)

Formulir Bantuan Hukum * (format file pdf)

Substansi Pokok Perkara *

Kronologis Singkat*

Accept terms & conditions